Μάρκος Σαρρής

Το ερευνητικό ενδιαφέρον εστιάζεται στον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας της ιατρικής παρέμβασης, στη βελτίωση της διαδικασίας των ιατρικών αποφάσεων, στην αξιολόγηση της ποιότητας της προσφερόμενης φροντίδας, στον προσδιορισμό της φροντίδας υγείας στο γενικό πληθυσμό και στην καλύτερη κατανόηση των αιτιών και των συνεπειών των διαφορών στην υγεία. Στο πλαίσιο αυτό η ιδία αντίληψη των ασθενών για την υγεία και την ποιότητα ζωής αποτελεί μια σημαντική μέτρηση των αποτελεσμάτων της θεραπευτικής τους αντιμετώπισης καθώς και των αποτελεσμάτων της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας. Με την εκτίμηση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής καθίσταται δυνατή η ανάδειξη της αξίας μιας θεραπευτικής μεθόδου καθώς και της υποκειμενικής χρησιμότητας που έχει για τον άρρωστο και συνακόλουθα της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας στις υπηρεσίες υγείας. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε στη διάρκεια μιας εξάμηνης περιόδου, με τη μέθοδο της αυτό-αναφοράς, κατά την οποία 700 ερωτηματολόγια δόθηκαν προς συμπλήρωση στους ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής του δείγματος. Η συμμετοχή τους στην έρευνα κρίθηκε βάσει του διαστημικού εύρους και του καταλόγου των ασθενών που πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής του δείγματος (συστηματική τυχαία δειγματοληψία). Το ποσοστό απόκρισης ανήλθε στο 74,4% καθώς συμπληρώθηκαν 521 ερωτηματολόγια. Το δείγμα του πληθυσμού της μελέτης προέρχεται από τον προσβάσιμο πληθυσμό σε Αθήνα και Θεσσαλονίκη και ειδικότερα στις Μονάδες Μεταμοσχεύσεων και στα Εργαστήρια Ιστοσυμβατότητας των Νοσοκομείων: α) Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ¨Λαϊκό¨, β) Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ¨Γ. Γεννηματάς¨, γ) Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης ¨Ιπποκράτειο¨.

Τα ευρήματα της παρούσας έρευνας αναφορικά με τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής και το βαθμό ικανοποίησης από τις παρεχόμενες Νοσοκομειακές Υπηρεσίες κατέδειξαν ότι:

Η σωματική υγεία των μεταμοσχευμένων ασθενών, νεφροπαθών και ηπατοπαθών, συγκρινόμενη με την σωματική υγεία των χρόνιων αιμοκαθαιρόμενων ασθενών είναι βελτιωμένη με εύρος διαφοράς από 7-10 ποσοστιαίες μονάδες. Η ψυχο-κοινωνική υγεία των μεταμοσχευμένων ασθενών σε σχέση με τους αιμοκαθαιρόμενους παρουσιάζει βελτίωση με εύρος διαφοράς από 10,5 έως 15 ποσοστιαίες μονάδες. Η σωματική και η ψυχο-κοινωνική διάσταση της υγείας των μεταμοσχευμένων επηρεάζεται ελάχιστα από την ηλικία, την εκπαίδευση ή το ετήσιο εισόδημα. Η αύξηση των ετών μεταμόσχευσης οδηγεί στη μείωση της Ζωτικότητας, της Γενικής Υγείας και της Ψυχικής Υγείας. Η συχνή ή πολύ συχνή ικανοποίηση από την οικογενειακή, σεξουαλική, κοινωνική, επαγγελματική ζωή και το διαθέσιμο χρόνο επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των μεταμοσχευμένων.

Οι αιμοκαθαιρόμενοι που δήλωσαν ότι η συχνότητα επιρροής της αιμοκάθαρσης, στην οικογενειακή, επαγγελματική, κοινωνική και προσωπική ζωή είναι μικρή, βαθμολόγησαν υψηλά σε όλες τις κλίμακες της σωματικής και ψυχο-κοινωνικής υγείας. Οι αιμοκαθαιρόμενοι που εκτιμούν ότι είναι αρκετά ή πολύ ικανοποιημένοι από τη συνολική ζωή τους, βαθμολογούν υψηλά και την ποιότητα ζωή τους σήμερα.

Η ανησυχία των μεταμοσχευμένων για την επιτυχία της μεταμόσχευσης επηρεάζει τόσο την ψυχο-κοινωνική όσο και την σωματική διάσταση της υγείας. Η συνολική ικανοποίηση από την ποιότητα ζωής για τους μεταμοσχευμένους είναι ισχυρότερη στις κλίμακες που αφορούν τη ψυχο-κοινωνική παρά τη σωματική διάσταση της υγείας. Μόνο όσοι μεταμοσχευμένοι και αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς βαθμολόγησαν υψηλά στις κλίμακες της σωματικής και της ψυχο-κοινωνικής διάστασης της υγείας, αισθάνονται πολύ ικανοποιημένοι από τις υπηρεσίες του νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού. Η ισχυρότερη συσχέτιση διαπιστώνεται στην κλίμακα του Σωματικού Πόνου.

Η αύξηση των δαπανών υγείας, η σπανιότητα των διαθέσιμων πόρων, η συνεχής αύξηση των αναγκών υγείας στις τελευταίες δεκαετίες οδήγησαν στην καθιέρωση νέων μεθόδων εκτίμησης της αποτελεσματικότητας των ιατρικών πράξεων. Η χρησιμοποίηση βασικών οικονομικών αναλύσεων στην εκτίμηση του κόστους κατέληξε σε μια ποικιλία μεθόδων προσέγγισης της χρησιμότητας που έχει για τον άρρωστο μια ιατρική πράξη και της σημασίας της χρησιμότητας στην εκτίμηση της σχετιζόμενης με την υγεία Ποιότητα Ζωής του. Οι αναλύσεις κόστους – οφέλους, κόστους – αποτελεσματικότητας, κόστους – χρησιμότητας, όροι όπως υγιή έτη ζωής ή ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής χρησιμοποιούνται πλέον συχνά μεταξύ των επιστημόνων του τομέα υγείας.

Η θεωρία της χρησιμότητας παρέχει ένα μοντέλο λήψης απόφασης που λαμβάνεται σε συνθήκες αβεβαιότητας. Με τη χρησιμότητα εκφράζεται η αξία που δίνει ένα άτομο σε μια σειρά πιθανών εκβάσεων μιας πράξης. Η πράξη εκλαμβάνεται ότι ικανοποιεί μια ανάγκη και η χρησιμότητά της έχει μια υποκειμενική αξία. Η υποκειμενική αξία εκφράζεται με το βαθμό προτίμησης των πιθανών εκβάσεων. Η θεωρία της χρησιμότητας και οι διάφορες τεχνικές μέτρησης χρησιμοποιούνται επίσης στην εκτίμηση της Ποιότητας Ζωής ενός ατόμου, προσδιορίζοντας το βαθμό προτίμησης μεταξύ διαφόρων καταστάσεων υγείας. Η μέγιστη δυνατή χρησιμότητα δεν είναι πάντοτε το ενδεδειγμένο κριτήριο για τη λήψη μιας απόφασης, για παράδειγμα μεταξύ διαφορετικών θεραπευτικών μεθόδων. Δεδομένου ότι η χρησιμότητα έχει κυρίως υποκειμενική αξία και ότι οι εκβάσεις μιας πράξης μπορεί να έχουν περισσότερες από μία χρησιμότητες για ένα άτομο, τότε πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πολυδιάστατη χρησιμότητα.

Η λήψη αποφάσεων βασισμένων στη θεωρία της χρησιμότητας για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας θεραπευτικών μεθόδων απαιτεί μεγάλη προσοχή στο σχεδιασμό της μεθοδολογίας και της τεχνικής μέτρησης δεδομένου ότι η χρησιμότητα έχει πρωτίστως μια υποκειμενική αξία. Η εκτίμηση της χρησιμότητας είναι συχνά αντιφατική και δεν παρατηρείται συμφωνία στα αποτελέσματά της. Ο εννοιολογικός της προσδιορισμός ως υποκειμενική αξία, οι διαφορετικές μεθοδολογίες που ακολουθούνται και οι διαφορετικές τεχνικές μέτρησης που εφαρμόζονται, αναπτύσσουν προβλήματα συναφή με αυτά που αφορούν την εκτίμηση της Ποιότητας Ζωής, καθιστούν δυσχερή την αξιοπιστία, την εγκυρότητα και την ερμηνεία των μετρήσεων και των αποτελεσμάτων της.

Πρόσφατα, οι τεχνικές μέτρησης όπως η ανταλλαγή ετών άρρωστης ζωής με έτη υγιούς ζωής (time trade – offs), η μέθοδος «υγιή έτη ζωής» (well years of life), η μέθοδος των ποιοτικά προσαρμοσμένων ετών ζωής έχουν βελτιωθεί και συμπεριλαμβάνουν πλέον και άλλες διαστάσεις της Ποιότητας Ζωής, πλην της σωματικής υγείας. Η θεωρία της χρησιμότητας φαίνεται ότι έχει να συνεισφέρει θετικά στοιχεία στην γενικότερη εκτίμηση της σχετιζόμενης με την Ποιότητας Ζωής, εμπλουτίζοντας τη μεθοδολογία προσέγγισής της.

Η κατανομή των περιορισμένων πόρων στον τομέα υγείας θα μπορούσε να στηρίζεται στη εκτίμηση των Qaly’s, σε συνδυασμό με τη συμβολή της θεωρίας της χρησιμότητας και της σχετιζόμενης με την υγεία Ποιότητας Ζωής. Η θεωρία της χρησιμότητας, η ισχύς της οποίας στηρίζεται στο αξίωμα ότι η χρησιμότητα έχει μια υποκειμενική αξία για τον άρρωστο ή τον υγιή, συμβάλει στον προσδιορισμό εκείνων των μεταβλητών που επηρεάζουν την λήψη απόφασης για την αποδοχή ή την απόρριψη μιας θεραπευτικής μεθόδου. Όπως κάθε άτομο κρίνει και επιλέγει σύμφωνα με έναν προσωπικό κατάλογο αξιών, θα ήταν εξίσου σημαντικό εάν ήταν δυνατόν να διαμορφωθεί ένας κατάλογος αξιών στον οποίο θα συμφωνούσαν οι περισσότεροι άρρωστοι. Η δημιουργία του καταλόγου θα συνέβαλλε στην αξιοπιστία και εγκυρότητα των δεικτών μέτρησης της χρησιμότητας και θα επέτρεπε την καθιέρωσή τους στην εκτίμησης της ποιότητας ζωής.

Health service consumers are afforded substantial protection by being informed of patient’s right’s and alternative treatment available. Their medical registration and medical treatment records also afford such protection. Measures to counter corruption can be divided in two main categories, depending on the time and the way in which controls are exercised: a) preventive measures b) suppressive measures. The success of preventive measures is ensured by completely restructuring the organisational-administrative structure, by applying audit techniques, by using integrated information management systems and total quality control management. Measures to eradicate existing corruption will be successful if the criteria for the selection of the Health Inspection Body’s executives are determined by the principals of quality. Disciplinary action should be particularly quick, in terms of the time required both to access the came and to implement the decision. Disciplinary sanctions should be particularly severe, and it should not be possible to nullify the sanctions. No specific measure can be successful in the Health Sector without more general measures of an institutional nature to reform the public sector. In the private sector, measures are needed to bring financial systems-tax system-up to date. An integrated research and study project is required to look at all causative factors of corruption that facilitate its growth and to create a system of special counter measures. In conclusion, the phenomenon of corruption cannot be countered fully if its deepest cultural and political causes are not realized.

Η μελέτη αυτή διερευνά την αποτελεσματικότητα της κλασικής επιδοματικής πολιτικής στο πλαίσιο της σύγχρονης κοινωνικής εξέλιξης, λαμβάνοντας υπόψη τα κοινωνικο-πολιτιστικά, περιβαλλοντικά και δημογραφικά δρώμενα όπως αυτά εκδηλώνονται στις αναπτυγμένες κοινωνίες. Προσεγγίζοντας τους μαξιμαλιστικούς και μινιμαλιστικούς στόχους ενός συστήματος κοινωνικής ασφάλειας, καταγράφονται τα κοινωνικά δικαιώματα, όπως αυτά στοιχειοθετούνται από τον Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Χάρτη και επικεντρώνονται στους κοινωνικο-οικονομικούς, ψυχο-κοινωνικούς και κοινωνικο-πολιτιστικούς παράγοντες. Το άρθρο αυτό επισημαίνει με τεκμηριωμένο και εμφανή τρόπο την αναποτελεσματικότητα της κλασικής επιδοματικής πολιτικής. Με ανάλυση περιπτώσεων και παραδειγμάτων υποστηρίζει την αδυναμία επίτευξης των μαξιμαλιστικών στόχων της κοινωνικής ασφάλειας, το αδιέξοδο, τη διατήρηση και την όξυνση των προβλημάτων έναντι των οποίων μια επιδοματική πολιτική καλείται να αντιμετωπίσει. Προς τούτο το άρθρο αυτό προτάσσει την αναγκαιότητα επανασχεδιασμού της επιδοματικής πολιτικής του συστήματος κοινωνικής ασφάλειας.

Η μελέτη αυτή επιδιώκει τη διερεύνηση των σχέσεων μεταξύ της οικονομικής ανάπτυξης και της ποιότητας ζωής στο σύγχρονο κοινωνικό – πολιτισμικό γίγνεσθαι των αναπτυγμένων χωρών. Ζητήματα όπως αυτά της οικονομικής μεγέθυνσης και ανάπτυξης, της ανθρώπινης ανάπτυξης και κοινωνικής ευημερίας καθώς και ποιότητας ζωής ως προς τις αντικειμενικές και υποκειμενικές διαστάσεις σε συνδυασμό με τους κοινωνικούς και ατομικούς δείκτες αφορούν τα κύρια σημεία του άρθρου αυτού. Η μελέτη επισημαίνει την αναγκαιότητα καθιέρωσης νέων μεθοδολογικών εργαλείων αξιολόγησης και εκτίμησης της οικονομικής ανάπτυξης και προτείνει ως τέτοια τους δείκτες ανθρώπινης ανάπτυξης και τους δείκτες της ποιότητας ζωής ενός πληθυσμού. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η οικονομική ανάπτυξη μιας χώρας δεν οφείλει να λειτουργεί ως αυτοσκοπός, αλλά ως μέσον επίτευξης της κοινωνικής ευημερίας και ανθρώπινης ανάπτυξης, η μελέτη προσεγγίζει την ποιότητα ζωής ως πολυδιάστατο κοινωνικο-οικονομικό και κοινωνικο-πολιτιστικό φαινόμενο, θεωρώντας ότι μπορεί να αποτελέσει τον καλύτερο γνώμονα - κριτήριο μιας ανθρώπινης ανάπτυξης στο σύγχρονο κοινωνικο-πολιτιστικό γίγνεσθαι.

Στο πλαίσιο εφαρμογής του προγράμματος εξωνεφρικής κάθαρσης και μεταμοσχεύσεων, το οποίο αποσκοπεί στη βελτίωση των συνθηκών ζωής και μεθόδων θεραπείας των ασθενών που ευρίσκονται σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, εντάσσεται και η δημιουργία ενός συστήματος ιατρικής παρακολούθησης των ασθενών αυτών. Η ανάπτυξη του συστήματος αυτού καθιστά δυνατή την παροχή των απαιτούμενων πληροφοριών για την αποτελεσματικότερη λειτουργία του προγράμματος. Βασικός στόχος του συστήματος είναι η δημιουργία και η συνεχής ενημέρωση ενός κεντρικού αρχείου νεφροπαθών, η τρέχουσα εγκυρότητα του οποίου εξαρτάται άμεσα από την ανταπόκριση και συνέπεια των μονάδων εξωνεφρικής κάθαρσης ως προς την αποστολή των πρωτογενών αλλά και των διαρκώς μεταβαλλόμενων ιατρικών στοιχείων των ασθενών αυτών. Η σημασία της διαρκούς ενημέρωσης του αρχείου νεφροπαθών είναι ιδιαίτερα μεγάλη καθώς αυτό το αρχείο αποτελεί τη βάση του αρχείου των υποψηφίων ληπτών για μεταμόσχευση νεφρού.

Η μελέτη των στοιχείων των υποψηφίων για μεταμόσχευση ασθενών γίνεται για να διερευνηθεί εάν το αρχείο των προς μεταμόσχευση ασθενών είναι σε διαρκή ενημέρωση. Επίσης για να επισημανθούν ενδεχομένως σημεία τα οποία χρειάζονται μεγαλύτερη προσοχή, προκειμένου να εξασφαλίζεται η παροχή έγκυρων στοιχείων που θα διευκολύνει τις διαδικασίες επιλογής των υποψηφίων σε κάθε περίπτωση προσφερόμενου μοσχεύματος. Η περιγραφική στατιστική ανάλυση των στοιχείων οδηγεί στο κύριο εύρημα της μη πλήρους, έγκαιρης και έγκυρης, ενημέρωσης του αρχείου των υποψηφίων ασθενών. Το έλλειμμα στην ενημέρωση αυτή καθιστά το αρχείο των ασθενών μη ενεργό και αναποτελεσματικό και προβάλλει ως το σημαντικότερο πρόβλημα. Το πρόβλημα αυτό αφορά βέβαια τη συνεργασία μεταξύ των μονάδων εξωνεφρικής κάθαρσης, των μεταμοσχευτικών κέντρων και των εργαστηρίων ιστοσυμβατότητας, των μονάδων δηλαδή που διαρθρώνουν τις βασικές δομές του συστήματος μεταμοσχεύσεων. Προς αυτή την κατεύθυνση προτείνεται ο επανασχεδιασμός των διαγραμμάτων ροής της ενημέρωσης και επικοινωνίας μεταξύ των μονάδων προκειμένου η παροχή υπηρεσιών υγείας να χαρακτηρίζεται από ποιότητα στην παρεχόμενη φροντίδα υγείας.